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嵊州一夫妻用医保报销被医保局起诉?最终结果......

医保卡的作用性应该很多人都知道了,

一旦有点什么伤痛,就可以用了,
只是什么时候可以报销,
什么时候可以不可以用?
你们都知道吗?


丈夫不慎致妻子受伤,妻子走医保途径报销医疗费,却被嵊州市医疗保障局告知费用应由丈夫这个“第三人”赔偿,并向法院起诉。近日,嵊州市法院对此案作出判决。


妻子受伤走医保

却被告知“不当得利”


2019年8月8日,嵊州市民周某的丈夫王某准备骑电动三轮车,载着周某出门办事。不幸的是,周某尚未坐稳,王某突然启动电动三轮车,导致周某摔落、后脑受伤。


周某从事故发生日起到8月22日,在当地人民医院住院治疗,花费了2.2万余元医疗费。



因周某参加了该市城乡居民医疗保险,她便以刷卡的方式,报销了1.3万余元,该费用由医保基金支付。


之后,周某继续到杭州某医院住院治疗,出院后又向嵊州市医疗保障局报销相关费用。这一次,周某的申请却被嵊州市医疗保障局拒绝,理由是周某受伤由第三人行为导致,根据社会保障法规定,周某要找第三人主张赔偿权利。


同时,嵊州市医疗保障局认为,周某存在隐瞒事实的行为,要求周某归还之前住院期间通过刷卡方式报销的费用。但是周某提出,丈夫并不是第三人,而且事故发生纯属意外,根据保险法规定的人身伤害、财产损害来看,本次事故不属于第三人侵权行为。



双方协商无果,嵊州市医疗保障局将周某告上法院,要求其归还已被报销的1.3万余元“不当得利”。


近日法院作出判决,认为本案不属于社会保险法第三十条规定的“应当由第三人负担”的情形,因此对嵊州市医疗保障局的诉请,不予支持。


法官说法:

夫妻之间一般过失

无需承担侵权赔偿责任


嵊州市法院民三庭法官张颖表示,根据社会保险法第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定,由于第三人的侵权行为造成的伤害才属于“应当由第三人负担”的情形。



“本案周某和王某是夫妻,在人身关系和财产关系上均具有特殊性,不宜因轻微过失或一般过失即认定夫妻侵权赔偿,而应限于有故意或重大过失的情形。”张颖说,“同时,夫妻的财产是共同的,即使由周某丈夫赔偿损失,实质上周某的损失得不到弥补,这也不符合社会保险法最终的保障公民权益的目的。”


同时,张颖提醒,对于第三人侵权的情形,医疗费用不能通过医保报销,应当向侵权的第三人主张赔偿。如果明知是因第三方侵权导致不能从医保报销的情况下,虚构意外受伤、隐瞒第三方赔偿的事实获得医保报销的,数额较大,将构成诈骗罪。

来源@绍兴晚报数字报

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